Первый случай коронавируса в Нью-Йорке был зафиксирован чуть больше месяца назад — 1 марта, сейчас число заболевших перевалило за 80 тыс. Больницы переполнены, в Центральном парке раскинулся полевой госпиталь. Больше всего жителей пугают длинные белые грузовики-рефрижераторы, что стоят возле больниц. Под госпиталь перепрофилирован и самый большой кафедральный собор города. Все чаще заходит речь о том, что ИВЛ не помогает в лечении, а, наоборот, даже вредит. Местные жители воспринимают эту информацию скептически: «Надо же чем-то объяснять нехватку медицинской техники!»
фото: pixabay.com
О том, какими принципами руководствуются медики, принимая решение о использовании ИВЛ, и чем именно лечат коронавирус в госпиталях США, в своих записках поведал врач отделения интенсивной терапии одной из нью-йоркских больниц, пульманолог, бывший россиянин, за плечами которого российский Медицинский университет и долгие годы работы в США. «Начали собирать плазму, первые дозы будут готовы через сутки. Муторный процесс, нужно получать номер ФДА на каждого пациента. Из хороших новостей, кажется, теряются позиции в надежде на суперприбыли, и Ремдесивир может стать доступнее очень скоро», — такая у него последняя запись в дневнике.
О применении ИВЛ:
Мы не эйджисты. Мы не дискриминируем по возрасту, но мы дискриминируем по функциональному статусу. Много десятилетий американское здравоохранение руководствовалось принципом автономности пациента. Пациенту должны были быть предложены все доступные средства поддержания жизни, а дело пациентов или их представителей принимать лечение и его риски или нет. Это принцип автономности пациента. Мы объясняем пользу терапии и риски с ней связанные, но только пациенты и их семьи принимают решение. При этом фактор общей и медицинской их образованности не имеет значения. Многим кажется, что «сделать все» (такая расхожая фраза) лучше, чем не всё. Это совсем не так.
Далеко не любой вид терапии может быть предложен каждому пациенту. Пациенты в плохом функциональном состоянии не переносят искусственную вентиляцию. Любое критическое заболевание старит человека лет на двадцать. У людей без хронических болезней критическое состояние ускоряет их развитие и многие за две недели в реанимации неожиданно оказываются диабетиками или гипертониками. Любые скомпенсированные до критического заболевания проблемы выходят из-под контроля. Чем больше сопутствующий анамнез, тем меньше шансов у пациента вернуться к стартовой точке после критического состояния.
Пока у нас было ресурсов больше, чем нужно, мы делали «это все», прекрасно понимая напрасность терапии у многих пациентов. Часто результатом наших усилий становилось выживание пациентов в состоянии хронической зависимости от ИВЛ. Особенно часто это происходят у пациентов с неврологическими катастрофами, деменцией, а также у пациентов, вернувшихся после сердечно-легочной реанимации. Теперь же бюджеты большинства больниц трещат по швам, свободный рынок на рост спроса отвечает ростом цен. Бессмысленное или с большой вероятностью бессмысленное лечение стало роскошью.
Ни в одном протоколе не идет речь о возрасте. Речь идет исключительно о функциональности организма. Есть разные возможности определения этой функциональности. Есть так называемый индекс дряхлости, есть разные методики определения качества жизни, у каждого хронического заболевания есть шкала тяжести с предсказуемой выживаемостью. Именно этим многие больницы руководствуются уже, а многие начнут руководствоваться вскоре, распределяя ресурсы. Это печальная реальность.
Про лекарства:
Четко доказанной фармакотерапии нет. Есть надежды на Тосилизумаб, Гидроксихлороквин с азитромицином, Калетру (комбинированный препарат против ВИЧ). Ни одно из этих лекарств не было проверено в клинических исследованиях пациентов с КоВид. Мы даем комбинацию хинина и азитромицина всем пациентам с изменениями в легких. У моих пациентов, тяжелых, требующих искусственной вентиляции или высокой кислородной поддержки, я чудес не заметил. Так как мы даем всем, то нельзя сказать, что было бы без них. Возможно, и я очень на это надеюсь, у пациентов с менее тяжелым течением, эта комбинация предотвращает переход в совсем тяжелое. И это лучшее на что можно сейчас надеяться. Острый Респираторный Дистресс Синдром — тяжелейшее расстройство функции легких, которое лечится тяжело при любом раскладе. Механизм, запустивший этот синдром, зачастую не так важен. Когда пациентов с этим синдромом единицы, мы можем использовать высокотехнологичные виды терапии, что-то пробовать, подходящее по патофизиологическим критериям. Когда таких пациентов десятки речь об этом уже не идет. У всех этих пациентов к легким приделано остальное тело, на которое также влияет вирус и само по себе критическое заболевание. Поэтому рассчитывать на чудесные излечения не приходится. Любой успех — огромный труд множества людей и не только врачей. Несколько успехов у молодых пациентов, добыли очередную дозу ремдесивира, ждем доставки сегодня. Теперь его дают только для детей и беременных, так как слишком много запросов. Надежды на него какие-то немыслимые, а мы даже не знаем, действительно ли он работает. Результаты исследования в конце апреля. С нашим пиком в начале до середины не слишком помогает. Несколько опытов с Тосилизумабом, смотрим, ждем. Витамин Ц вернулся на арену.
